Prof. Dr. Tunç Alp KALYON

İNME (FELÇ) NASIL OLUŞUR?

Beynimizde iki yarımküre vardır. Bunlardan sağ taraftaki sol kol ve bacağımızın, sol taraftaki ise sağ kol ve bacağın hareketleriyle  birlikte konuşma yeteneğimizden sorumludur.  Bu bölgelere  gelen kan akımının herhangi bir nedenle bozulması sonucunda  vücudun bir yarısında kol ve bacaktaki felçle birlikte başka bir takım sorunlar da ortaya çıkar ve buna inme adı verilir.    İnmeye yol açan damar olayları  genellikle iki  türde olup :

1) İskemik yani damar tıkanmasına bağlı olanlar:  Beyin damarlarının tıkanması sonucu o bölgedeki beyin dokusunun hasara uğramasıdır. Hastaların yaklaşık % 80’inde inmenin nedeni damar tıkanıklığıdır. Beyni besleyen damarlardan biri tıkanınca, beyin hücrelerine yeteri kadar kan ve oksijen gelemediği için çok kısa bir zamanda hücreler ölmeye başlar ve o bölgede nekroz gelişir. Bunun sonucunda beynin o bölgesinin kontrol ettiği hareketlerde felç ortaya çıkar.

2) Kanamaya bağlı olanlar:  Genellikle yüksek tansiyonlu hastalarda veya beyninde baloncuk şeklinde damar genişlemesi olan kişilerde ani bir kanama ile ortaya çıkar. Kanama, beyin zarlarının arasına olabileceği gibi beynin ortalarında da olabilir. Önce şiddetli bir baş ağrısı, sonra da bilinç kaybıyla birlikte felç tablosu gelişir.

İNMENİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Beyinde hangi damarın ne ölçüde hasara uğradığına bağlı olarak inmede çeşitli klinik belirtiler ortaya çıkar.  En önemli klinik bulgu, vücudun sağ veya sol yarısında kol ve bacağın birlikte felç olmasıdır. Hareket kaybının yanı sıra bilinç kaybı, algılama, duyu, konuşma bozukluğu, görme bozuklukları ve hafıza kaybı gibi çok çeşitli bulgular da görülebilir.
İnme olur olmaz acil müdahale edip gerekli muayene ve tetkikler yapılmalı, inmenin nedeni  araştırılmalıdır. Bunun için Bilgisayarlı beyin tomografisi veya MR gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır. Tıkanmaya bağlı olayların bir kısmında  ilk 3-4 saat içinde yapılacak müdahale ile tıkanıklığın giderilmesi ve beyin hasarının önlenmesi mümkündür.  Kanamalarda ise, ilk müdahaleye rağmen kanama devam ederse ameliyat gerekebilir.

KİMLER RİSK ALTINDADIR?

Görüldüğü gibi inme, ön planda hareket kaybı ile ortaya çıkmasına rağmen aslında  beyindeki damar hasarının bir sonucudur. Bu nedenle, genel vücut sağlığını ve damar yapısını tehdit eden her türlü olumsuzluktan kaçınmak gerekir. Özellikle yüksek tansiyonu, şeker hastalığı ve kalp- damar hastalığı olanların bu risk faktörlerine dikkat etmeleri gerekir. En önemli risk faktörleri şunlardır:
1. Hipertansiyon: Kan basıcı yüksekliği, hem inme hem de kalp krizleri için çok önemli bir risk oluşturur. Bu nedenle, orta ve ileri yaştaki kişilerde düzenli olarak tansiyon ölçümü yapılmalı ve kan basıncı normal sınırlar içinde tutulmalıdır..
2. Obezite yani şişmanlık ve beraberindeki kolesterol yüksekliği inme riskini artırır.
3. Sigara: Beyin ve kalp damarları çok ince olduğundan sigaradan çok etkilenir ve inme riskinin artmasına neden olur.
4. Bedensel hareketin azlığı: Düzenli egzersiz yapılmaması inme ve kalp krizi riskini artırmaktadır.
5. Alkol ve bazı ilaçlar: Alkol az miktarda alındığında damarları genişlettiği halde, fazla alınırsa damar yapısını bozabilir. Bazı ilaçlar da inme riskini artırdığından kontrolsüz ilaç kullanmaktan kaçınılmalıdır.

Bu faktörlerden başka, ilerleyen yaşla birlikte ve ailesinde inme geçirenlerde, erkeklerde daha fazla olmak üzere risk artmaktadır.

İNME   REHABİLİTASYONU

Beyin damarlarının aniden tıkanması veya kanaması sonucu vücudun sağ veya sol yarısında ortaya çıkan felç tablosu inme veya yarım felç olarak adlandırılır. İnme geçiren bir hastanın erken dönemdeki takip ve tedavisinin mutlaka tam donanımlı bir hastanede yapılması, inme sebebinin tespit edilmesi ve buna göre tedavi şeklinin belirlenmesi gerekir.  Hastanın genel durumu kontrol altına alındıktan  sonra   sıra  rehabilitasyona gelir.
Damar tıkanıklığına bağlı inmelerde genellikle hastanın durumu daha iyi olduğundan, hemen ertesi günden itibaren rehabilitasyona başlanmalıdır. Kanamalı hastalarda ise çoğu kez bilinç kaybı olduğundan birkaç gün geçmesi beklenir, bazı hastalarda ise ameliyat  gerekebilir. Bu arada beyin tomografisi veya MR gibi yöntemlerle kanama  takip edilir, gerekli ilaç tedavileri düzenlenir.  Bu süre içinde  hasta  yatakta kalmak zorunda olduğundan  yataktaki pozisyonuna, beslenmesine ve idrar çıkışlarına, herhangi bir enfeksiyonun araya girmemesine özellikle dikkat edilmelidir. Uzun süre aynı pozisyonda yatan hastalarda bası yaraları adı verilen cilt sorunları gelişir ve rehabilitasyonun aksamasına yol açar. Bu nedenle hastanın  yatış pozisyonu ikişer saat arayla değiştirilmeli ve aynı noktaların basınca uğramamasına dikkat edilmelidir.  İnmenin erken döneminde idrar ve dışkı çıkışları kontrolsuz olduğundan gerekli tedbirler alınmalı ve hastanın  temiz kalmasına özen gösterilmelidir.

REHABİLİTASYONUN  AMACI NEDİR VE NASIL UYGULANMAKTADIR?

Rehabilitasyonun amacı hastanın bedensel kayıplarını azaltıp fonksiyonel kapasitesini çoğaltmak, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olmasını sağlayıp yaşam kalitesini artırmaktır. Uygun hastalarda eski mesleğine dönebilmesi veya yeni bir iş sahibi olması da hedeflenir. Bu hedeflere ulaşabilmek için hastanın uzmanlaşmış bir  ekip ve yeterli donanıma sahip bir rehabilitasyon merkezinde tedavi ve rehabilite edilmesi çok önemlidir.
Özsezikli FTR Ekibinin medikal danışmanlığını verdiği Darüşşafaka Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezine inme sonrası başvuran hastaların ayrıntılı bir  değerlendirmeden sonra tıbbi tedavi ve rehabilitasyon  programları çizilir. Hastalar bu merkezde  rehabilitasyon tedavisiyle birlikte  eğitimli hidroterapistler  eşliğinde  özel amaçlı  havuz tedavisiyle (arjo tedavi havuzu) desteklenerek daha iyi gelişmeleri hedeflenir.  Havuz tedavisi inme rehabilitasyonunda  çok önemlidir. Su içinde vücut ağırlığının önemli bir kısmı ortadan kalktığı için   hastalar dışarıda  yapamadıkları  hareketlerin çoğunu suyun içinde yapabilirler , bu arada denge ve yürüme becerileri  daha çabuk gelişir. Arjo havuzun dört tarafı şeffaf olduğundan , hastanın su içindeki hareketleri  yakından izlenir ve  ihtiyacı olan düzeltmeler  anında uygulanır.
Ayrıca Darüşşafaka’nın öncü uygulamalardan Türkiye’de Özel Rehabilitasyon Merkezleri arasında yalnızca bu  merkezde bulunan Lokomat cihazı (robot sürüşlü yürüme) ile  tedavi süreçleri kısalabilmektedir. Robot yardımlı yürüme eğitiminin amacı hastanın yapamadığı  hareketlere yardımcı olmak ve düzgün bir yürüme şeklinin gelişmesini sağlamaktır.  Sistem bilgisayarı hastanın  katılım  ve ihtiyaç duyduğu destek oranlarını belirleyerek en uygun egzersiz dozunu aktif veya yardımlı biçimde yapma olanağı verir.

Rehabilitasyon merkezine gelen hastanın  önce ayrıntılı bir değerlendirmesi yapıldıktan sonra eğitime başlanır. Belirlenen programa hastanın istekle katılması ve ailesinin de bunun önemini bilmesi gerekir.
Rehabilitasyon uzun vadeli bir tedavi sürecidir. Her hastanın durumu farklı olduğundan bu süreyi önceden kestirmek ve belli bir zaman vermek mümkün değildir. Önce hastanın temel ihtiyaçlarını giderebilecek hareketleri yeniden kazanması hedeflenir. Yeme- içme, giyinme- soyunma, tuvalet- temizlik faaliyetlerindeki gelişmeler yakından izlenir. Hastanın  tuvalet kontrolünü  kazanmasına, sonda veya bez bağlama gibi yöntemlerden kurtulmasına çalışılır. Bu amaçla  mesane- barsak eğitimi verilir. Deneyimli hemşirelerin gözetiminde hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı miktarı takip edilir ve en kısa zamanda bağımsız hale gelmesine çalışılır.
Oturma ve ayakta durma dengesi gelişen hastalarda yürüme eğitimine başlanır. Bazı hastalar bu duruma çabuk adapte oldukları halde bazılarında yürüme gecikebilir. Araya giren enfeksiyon,  epilepsi ( sara),  bası yarası, kalp ve tansiyon gibi sorunlar  yürümeyi geciktirebilir. Deneyimli bir ekip tarafından  uygulanan programlarla bu güçlükler aşılır ve önce destekli, sonra da desteksiz yürüme çalışmaları yaptırılır.
İnme geçiren taraftaki elin  iyileşmesi ve günlük işlerde kullanılır hale gelmesi bazen gecikebilir. Bu durumdaki hastalara özel bir el rehabilitasyonu programı uygulanır.  Belirli egzersizlerin yanı sıra hastanın günlük işlerinde inmeli elini kullanması teşvik edilir. Son zamanlarda el rehabilitasyonunda bilgisayarlı tedavi sistemleri  kullanılmaya başlanmıştır. Örneğin Hand Tutor denilen yeni bir tedavi sistemiyle  ince el becerilerini geliştirip günlük yaşamdaki kullanımını artırması hedeflenmektedir. Bazı hastalarda “spastisite” denilen aşırı kasılmaların etkisiyle kaslar gevşeyemez ve istemli  hareketler engellenir. Aşırı kasılmaları azaltmak için bazı ilaçlar kullanılır ;  yeterli olmadığı durumlarda ise Botox ve benzeri ilaçlarla spastik kaslara enjeksiyon tedavileri yapılır. Bu tür tedavilerin mutlaka uzman  ve deneyimli bir hekim tarafından yapılması gerektiği hatırdan çıkarılmamalıdır.
İnmedeki sorunlar yalnızca hareket   kaybından ibaret değildir. Bazı hastalarda konuşma bozukluğu (afazi),  hafıza kaybı, algılama kusuru, oryantasyon bozukluğu gibi bilişim sorunları da gelişebilir. Bu tip sorunlarla ilgili tedavilerin de rehabilitasyon programına eklenmesi gerekir.
Konuşma bozukluğu olan hastalarda , özel eğitimli konuşma terapistleri tarafından  konuşma tedavisi uygulanır. Konuşma tedavisiyle birlikte  çiğneme ve yutma  sorunu olan hastalarda
bu eksikliklerin de  tedavisine çalışılır.
Tedavi salonundaki eğitimi tamamlanan hastanın bir taraftan dış ortama, diğer taraftan ev yaşantısına  uyum çalışmalarına başlanır.  Darüşşafaka Rehabilitasyon Merkezinde bu amaçla çok özel olarak düzenlenmiş  “ Hayata Dönüş”  ünitesinde evdeki ve dış ortamdaki tüm gereksinimlerin  ve becerilerin eğitimi verilerek  hastanın bağımsızlık düzeyinin en yukarıya  çıkarılmasına çalışılır.
Rehabilitasyon sürecinin sonunda hastaların büyük çoğunluğu yürüme becerisini yeniden kazanabildiği gibi sosyal ve mesleki yaşantılarına geri dönebilirler.
Hasta evine döndükten sonra da rehabilitasyon sürecine devam edilmelidir. Gerekli görülürse “ev terapistleri “   tarafından  egzersizlere devam edilir.  Diğer taraftan evde bazı düzenlemeler yaparak günlük yaşamını kimseye bağımlı  olmadan  sürdürebilmesi  sağlanır.

İNMEDEN KORUNMAK İÇİN NE YAPILABİLİR ?

İnmenin en önemli nedeni tıkanmalı veya kanamalı damar hasarları olduğuna göre yukarda sıraladığımız risk faktörlerine dikkat etmek gerekir. Buna göre alınacak önlemleri şu şekilde özetleyebiliriz:

a) Kan basıncınızı sık sık kontrol edin, 14/ 9  sınırını geçiyorsa düzenli ilaç kullanın Yüksek tansiyonlu hastaların mutlaka ilaç kullanmaları gerekir. İlaçları bir süre kullanıp sonra kesmek son derece hatalı bir davranıştır. Ayrıca kırmızı et, yağ ve tuzdan kaçınmak, taze meyve, sebze ve deniz ürünlerine ağırlık vermek  gerekir

b) Şişmanlık hem inme hem de kalp hastalıkları ve enfarktüs için önemli bir risk faktörüdür. Fazla kilo sorunu olanların belirli aralıklarla göbek çevresini ölçmesinde yarar vardır. Erkeklerde 102 cm, kadınlarda 88 cm’yi geçerse risk başlamış demektir. Bu durumda uygun bir diyetle kilo vermeye çalışılmalı,  kalorisi çok olan gıdalardan yani yağlı, unlu ve şekerli yiyeceklerden uzak durulmalıdır.

c) Sigara tüm insanlığı tehdit eden en önemli kötü alışkanlıklardan birisidir. Sanıldığının tersine sigara en önemli hasarı solunum sisteminde değil, vücudun damar sisteminde yapar. Kalp ve beyin damarları  çok ince çaplı olduğundan sigara içenlerde  damarlar kolayca tıkanır ve inme ya da enfarktüs gibi tehlikeli durumlar ortaya çıkar.

d) Teknolojik kolaylıklarının artması ve araba alışkanlığının yaygınlaşması nedeniyle günümüzde insanlar çok az hareket etmektedir. Özellikle masa başında çalışanlar gün boyu hareketsiz kaldığı gibi evde saatlerce TV izlemekte, böylece hareketsizliğin boyutu giderek artmaktadır. Her gün en az yarım saat tempolu yürüyüş yapmak, fırsat bulunca yüzmek veya bisiklete binmek sağlığınız için son derece önemlidir.

e) Günde 7-8 saat düzenli uyumaya, stresli bir yaşantıdan uzak durmaya  özen göstermelidir.

Kısacası; insanın her gün  kendine biraz zaman ayırması, basit kontroller yapması, düzenli bir yaşam ve  dengeli beslenme prensiplerine uyması,    şişmanlık ve hareketsizliğe karşı dikkatli olması, yeteri kadar egzersiz yapması, sigara ve aşırı alkolden uzak durması, her yıl düzenli sağlık kontrolünden geçmesi gibi basit önlemlerin  inme  ve enfarktüs gibi  damarsal rahatsızlıklardan  korunmak için zorunlu olduğunu  unutmamak gerekir.

FELÇ İLE İLGİLİ MERAK EDİLENLER

1- BABAM 2 YIL ÖNCE İNME GEÇİRDİ, YÜRÜYEMİYOR, REHABİLİTASYONDAN FAYDA GÖREBİLİR Mİ?

İnme geçiren bir hastanın rehabilitasyonunda, her dönemde yapılacak tedavi ve işlemler farklıdır. Önce hastanın ayrıntılı bir değerlendirmesinin yapılması gerekir.  Daha sonra hastanın durumuna ve özelliklerine göre rehabilitasyon programına başlanır. İki yıl önce inme geçiren ve yeterli rehabilitasyon yapılmamış  bir hastada, kaslarda kısalma, eklemlerde kireçlenme, bası yarası v.s. gibi pek çok ilave problemler gelişmiş olabilir. Bu problemlerin giderilmesi ve hastanın  sürekli yatağa bağlı olmaktan kurtulabilmesi için  iyi planlanmış bir rehabilitasyon programına ihtiyaç vardır. Bunlar yapıldığı takdirde, hastada  yeni kazanımlar elde etmek mümkündür.

2- KONUŞMA BOZUKLUĞU OLAN HASTALARA NE YAPILABİLİR?

Sağ  tarafta felci olan hastaların büyük çoğunluğunda konuşma bozukluğu da görülür. Afazi adını verdiğimiz bu bozukluğun düzelebilmesi için erken dönemden itibaren konuşma tedavisine  başlanması gerekir. Bu  konunun uzmanı konuşma terapisti adı verilen ekip elemanlarımız hastayı değerlendirdikten sonra bir tedavi programı belirler ve bu programa göre tedavi seanslarına başlanır. Terapist eşliğinde yapılan tedavilerin yanı sıra, hastaya bazı okuma ve yüksek sesle tekrarlama ödevleri de verilerek konuşma kusurunun mümkün olan en kısa zamanda düzeltilmesine çalışılır.

3- HANGİ TARAFIN FELCİ DAHA TEHLİKELİDİR?

En çok merak edilen konulardan  birisi budur. Kalp sol tarafta olduğu için sol taraftaki felcin daha riskli olduğu zannedilirse de,  bu doğru değildir.  Sağ ve sol taraf felçlerinin ikisi de aynı derecede önemlidir. Yukarda değindiğim gibi sağ taraf felçlerinde genellikle konuşma bozukluğu da eşlik eder. Sol taraf felçlerinde ise felçli kol ve bacağı ihmal etme durumu  olabilir. O tarafı kullanmaya teşvik ederek, bu algısal yanılsama giderilmeye çalışılır.

4- BİR YIL ÖNCE SOL TARAFTAN İNME GEÇİREN ANNEM BASTONLA YÜRÜDÜĞÜ HALDE KOLUNU KULLANAMIYOR, NE YAPMALIYIZ ?

İnmeden sonra genellikle bacak daha erken dönemde ve daha belirgin iyileştiği halde, kol ve eldeki iyileşme daha yavaş olur. İyileşme çok gecikirse el bileği ve parmaklardaki kasılmalara bağlı olarak kaslarda kısalmalar olabilir. Bunu önlemek için erken dönemden itibaren  el- kol egzersizlerine başlamak, istirahat halinde iken kola düzgün pozisyon vermek gerekir. Kolda iyileşme belirtileri başlayınca günlük işlerde kullanmaya teşvik edilmelidir. Hatta son zamanlarda sağlam tarafı sabitleyerek hasta tarafı kullanmaya mecbur eden tedavi yöntemleri geliştirilmiştir.  Koldaki kaslar belirgin şekilde kasılı durumda ise, uygun enjeksiyon teknikleri ile bu kasların gevşetilmesi gerekir. Bu yapıldıktan sonra yeni teknoloji sistemlerle ( örneğin hand tutor) el rehabilitasyonunda  önemli kazanımlar elde edilebilmektedir.

5- 15 GÜN ÖNCE İNME GEÇİREN HASTAMIZ  HENÜZ AYAĞA KALKAMADI.  NE ZAMAN YÜRÜYEBİLİR DURUMA GELİR ?
İnme geçiren bir hastanın gelişimini önceden kestirmek ve özellikle ne zaman yürüyebileceğini  erken dönemde tayin etmek çok kolay değildir. Hastalar arasında  büyük farklılıklar  görülebilir. İnmeden sonra kaslarda önce gevşek dönem olur; bu dönemde kol ve bacak kasları çok güçsüzdür. Daha sonra bacak kaslarından  başlayarak kasılmalar ortaya çıkar. Gevşek dönemin kısa sürmesi,  mesane- barsak kontrolünün kısa zamanda kazanılması,  hastanın genel durumunun ve tedaviye katılımının iyi olması, algılama kusurunun olmaması   olumlu bulgulardır ve iyileşmenin normal sürecinde ilerlediğini gösterir.
Sonuç olarak, inmenin  her yaşta görülebilen bir rahatsızlık olduğunu, bu nedenle korunma ve risk faktörlerine dikkat edilmesi gerektiğini, her şeye rağmen inme geliştiği takdirde,  gerekli bilgi ve donanıma sahip bir merkezde rehabilitasyon uygulamasının  zorunlu olduğunu  hatırdan çıkarmamak gerekir.

ÖZSEZİKLİ GROUP
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ekibi
Ortez & Protez
Mümessillik ve Mesleki Danışmanlık
www.ozsezikli.com

OMURİLİK NEDİR ?

Omurilik beynin uzantısı olan  sinir  yolları demetidir ve  ense kökünden başlayarak bel bölgesine kadar uzanır. Çok önemli ve kritik görevleri olan sinir yapıları içermesinden dolayı omurganın  ortasındaki kanaldan aşağı doğru iner ve böylece bir taraftan vücudun hareketlerine göre şekil değiştirirken, diğer taraftan darbelere karşı korunmuş olur. Omuriliğin boyu, omurgadan kısa olduğu için, insanlarda 1. ve 2. bel omuru  hizasında  sona erer;  buradan itibaren  kuyruk sokumuna kadar giden kanal içinde  atkuyruğu şeklindeki  sinir uzantılarıyla devam eder.  Omuriliğin en önemli görevi, beyinden gelen duyu ve hareket komutlarını kol ve bacaklara iletmektir.  Aynı şekilde gövde, kol ve bacaklardan gelen uyarıların da beyne ulaşmasını sağlar .  Sinirlerdeki ve omurilikteki iletim görevleri  çok hızlı bir şekilde yapıldığından günlük yaşantımız sırasında hiç sıkıntı çekmeden gerekli tüm hareketleri yapabiliriz .

Omurilik yaralanması nedir ?

Omurilik, kemik kanalın içinde  korunaklı bir durumda olduğu halde, düşme, çarpma, ezilme veya kırık gibi  travmalardan zarar görebilir ve bunun sonucunda “omurilik yaralanması” dediğimiz durum ortaya çıkar. Omurilikteki sinir hücreleri çok duyarlı olduğu için özellikle omurga kırıkları sonucunda çevreye bası yapan keskin kemik kısımlardan etkilenir ve hasara uğrar. Böylece  beyinden gelen duyu ve hareket iletilerinin, o seviyenin altındaki  vücut kısımlarına ulaşmasını engelleyen yalıtkan bir tabaka oluşur.  Omurilik hasarı bel ve göğüs kısımlarında ise her iki bacakta birden kuvvet kaybı olur ve buna “parapleji” adı verilir. Omurilik hasarı boyun bölgesinde ise hem kollarda hem de bacaklarda kuvvet ve hareket kaybı görülebilir ve “tetrapleji” olarak adlandırılır.
Ülkemizde omurilik yaralanmalarının en önemli nedeni trafik kazalarıdır. Diğer nedenler arasında düşmeler, spor yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları ve enfeksiyonlar sayılabilir.
Gençler arasında sık rastlanan nedenlerden biri, derinliği fazla olmayan suya balıklama atlama sonucu  boyun omurgasındaki kırıklardır.
Ciddi bir yaralanma geçiren hastalara yapılan ilk müdahale  çok önemlidir. Örneğin trafik kazası geçiren bir hastanın araçtan çıkarılması sırasında çok dikkatli olmalı, bel ve boyun aşırı bükülmemelidir. Böyle bir durumda, yetkili  tıbbi yardım ekibi gelinceye kadar beklenmeli ve hasta kaza yerinden en yakın hastaneye  nakledilirken bel ve boyun bölgesi uygun şekilde tesbit edilmelidir.
Omurilik hasarının erken devresinde ameliyatın gerekli olup olmadığı değerlendirilir. Ameliyattan sonraki dönemde ise mümkün olduğu kadar erken, hastanın henüz yatağa bağlı durumda olduğu günlerden itibaren  rehabilitasyona başlamak gerekir.  Hastanın  yatış pozisyonu çok önemlidir. Duyu kaybı nedeniyle, fazla basınca uğrayan yerlerde kolayca yaralar açılabilir. Bası yarası denen bu sorundan korunmak için hastanın yatak içindeki pozisyonu  belli aralıklarla değiştirilmelidir. Bunun için gündüzleri saatte bir, geceleri ise iki saatte bir hastanın sağ- sol yanlara veya yüzüstü pozisyona çevrilmesi gerekir. Basıncı azaltmak için özel yataklar ve minderlerden yararlanmak da mümkündür, ancak yine de pozisyon değiştirmeyi ihmal etmemek gerekir. Ayrıca banyo yaparken sıcak su musluğunun fazla açık olmamasına dikkat edilmelidir. Sürekli yatmak zorunda kalan  hastaların  kaslarında incelme, eklemlerde ise sertlikler oluşması riski vardır. Bu nedenle henüz ayağa kalkamayan hastalarda yatak içinde pasif egzersizlere başlanmalıdır.
Omurilik hasarı sonucu idrar ve dışkı çıkarılmasında da sorunlar yaşanabilir. Erken dönemde hastaya daimi sonda uygulanır. Ancak mümkün olan en kısa sürede daimi sondadan kurtarıp aralıklı sonda yöntemine geçilmesi gerekir. TAK adını verdiğimiz bu yöntemde bizzat hastanın kendisi veya bakıcısı tarafından 4-6 saat aralıklarla mesaneye sonda konur, idrar tamamen boşaldıktan sonra sonda çıkartılır. Dışkı çıkarımı için de her sabah tuvalette oturtularak barsak eğitimine başlanır.
Omurilik hasarının erken döneminde hastanın kol ve bacak kasları tamamen gevşek durumdadır. “Spinal şok”   adı verilen bu dönemden sonra yavaş yavaş kasların iç gerginliği artmaya başlar, zamanla kaslarda  “spastisite “  denilen aşırı kasılmalar  da olabilir.
Hastanın genel durumu uygun olduğu günden itibaren ayakta durma çalışmalarına başlamak gerekir. Uzman bir  ekip tarafından yönlendirilen hastada ayakta durma çalışmalarına başlanır. Bacaklarında tamamen güç kaybı olan hastalarda bu amaçla “paralel bar”   içinde “breys” adı verilen destekler yardımıyla ayakta durma ve adım atma çalışmalarına başlanır.
Adım atma çalışmaları ilerledikçe hasta paralel bar dışına çıkartılarak  günlük yaşantısını kolaylaştıracak  hareketler ve transfer aktiviteleri öğretilir. Yataktan tekerlekli iskemleye, iskemleden tuvalete  geçişler, günlük bakım ve temizlik faaliyetleri, giyinme, soyunma gibi aktiviteleri mümkün olduğu kadar hastanın tek başına yapması istenir.  Bu çalışmalar sonunda, hasar seviyesine ve ihtiyaca göre yapılmış breysler yardımıyla   hastalar belirli bir bağımsızlık kazanmış olur ve omurilik hasarına rağmen günlük yaşantılarını yeni bir düzen içinde devam ettirebilirler. Bu noktaya gelinceye kadar dikkat edilmesi gereken en önemli  konu, hastanın  rehabilitasyonunu engelleyecek  yan sorunların ortaya çıkmamasıdır.
Omurilik yaralanmalı hastalarda görülebilen  tıbbi sorunların başlıcaları şunlardır :

• Solunum Problemleri: Özellikle  tetraplejik hastalarda görülür ve yakından izlenmesi gerekir.
• İdrar yolu sorunları : Enfeksiyon ve taş oluşumu sık görülür. Hastanın sıvı alımının ve idrar çıkışlarının düzenli olması çok önemlidir.
• Toplar damarlarda tıkanma ve iltihaplanma: Bacaklarda aniden şişme ile karakterize olan bu durumun acilen tedavisine başlanmalıdır.
• Ani  hipertansiyon krizleri : Otonom disrefleksi adı verilen bu durum 6. göğüs omurundan daha yukarıdaki yaralanmalarda olur ve acil tıbbi müdahaleyi gerektirir.
• Kas ve eklem sorunları : Hareket ve güç azlığına bağlı olarak kaslarda incelmeler, eklemlerde ise sertlik ve kireçlenmeler olabilir. Bunları önlemek için uygun egzersizlerin yanı sıra  bir takım yardımcı  cihazlar da kullanılabilir.
• Cinsel fonksiyon kayıpları : Özellikle erkek hastalar için söz konusudur ve bu konuda uzmanların önerileri alınmalıdır..
• Sosyal ve psikolojik sorunlar : Ciddi yaralanma geçiren her hastada olduğu gibi omurilik hasarlı hastaların da psikolojik desteğe ihtiyacı vardır. Yaralanmadan sonraki dönemde iş ve aile ilişkilerinin yeniden organizasyonu için  sosyal hizmet uzmanlarının  önerileri dikkate alınmalıdır.

Omurilik hasarında diğer tedavi yöntemleri :

Omurilik hasarı geçiren bir hastanın rehabilitasyonu uzun ve zorlu bir süreci içerir. Bu nedenle, yaralanmanın erken döneminden itibaren hastalar daha çabuk sonuç veren bir tedavi alternatifi aramaya başlarlar. Bu amaçla tüm dünyada çok yoğun araştırmalar  ve deneyler yapılmakta, omurilik hasarının tedavi çareleri araştırılmaktadır. Ancak,  klinik uygulamaya girmiş ve insanlarda iyi sonuç veren mucizevi bir yöntem şimdilik söz konusu değildir. Son yıllarda adından çok bahsedilen kök hücre tedavileri de henüz araştırma evresindedir, insanlarda ne kadar yararlı olduğu çok tartışmalıdır, üstelik ciddi yan etkileri de olan bir tedavi yöntemidir. Aynı şekilde, çeşitli otlar, vitaminler, ev ilaçları, hiperbarik oksijen  ve akupunktur tedavisi gibi alternatif yaklaşımların da omurilik hasarı üzerine ciddi bir yararı yoktur. Bu gibi konularda uzman hekime danışmadan harekete geçmemelidir.
Rehabilitasyon sürecinde nelere dikkat edilmelidir  :
Yukarda belirtildiği gibi rehabilitasyon uzun ve sabırlı çabalar gerektiren bir  süreçtir. Başlangıçta çok zor gelse de, bu çabalar sonunda etkisini gösterir ve hasta yeniden büyük ölçüde bağımsızlığını kazanabilir. Rehabilitasyonun asıl   amacı hastanın yaşamını başkasına muhtaç olmadan sürdürebilmesi, ekonomik kayba uğramaması, yeniden çalışmaya başlaması ve toplum içinde her türlü etkinliğe katılabilmesidir.
Bu amaca erişebilmek için bilimsel esaslara uygun kapsamlı bir rehabilitasyon merkezinde eğitim görmek temel koşuldur. Rehabilitasyon merkezinde uygulanan tedavi ve yöntemler  kendi alanlarında uzmanlaşmış ekip elemanları tarafından gerçekleştirilmelidir. Rehabilitasyon ekibinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı hekimle birlikte fizyoterapist, rehabilitasyon hemşiresi, hidroterapist, psikolog, uğraşı terapisti, sosyal hizmet uzmanı, ortez- protez uzmanı ve yardımcı tedavi elemanları yer almalıdır. Gerektiğinde diğer branşlardaki hekimlere ve terapistlere de kolayca ulaşılabilmelidir.
Hastanın bağımsızlığını artırmak ve rehabilitasyonu hızlandırmak için teknolojik gelişmelerin ışığında sürekli yeni yöntemler ve sistemler geliştirilmektedir. Örneğin   yürüme çalışmalarında kolaylık sağlayan yeni  breys tipleri ve robotik yürüme sistemleri vardır. Tekerlekli iskemleye  bağımlı hastalar için  elektrikli iskemle modellerinin yanı sıra bilgisayar destekli sistemler, günlük yaşamda büyük kolaylıklar sağlamakta ve hastanın bağımsızlığını artırmaktadır. Asistif Teknoloji denilen yeniliklerin sağladığı kolaylıklarla  rehabilitasyonda başarılı olan hastalar yeniden  çalışmaya başlayarak  ekonomik özgürlüklerini kazanabildikleri gibi evlilik yaşamını da sürdürebilirler.

Sonuç :

Omurilik yaralanması vücutta bir takım fonksiyonların kaybolmasına yol açmakla birlikte
asla dünyanın sonu demek değildir. Omurilik yaralanmasının tedavi ve rehabilitasyonunda en önemli husus, erken dönemden itibaren bilimsel esaslara uygun tedavi ve rehabilitasyon programlarının uzmanlar tarafından planlanması ve hastanın buna harfiyen uymasıdır. Bu kurala uyulduğu takdirde omurilik yaralanmalı bir kişi,  önemli  eksiklikler olmadan yaşamını sürdürebilir ve toplum içinde pek çok etkinliğe katılabilir.
Böylesine ciddi bir yaralanmadan sonra çok üst düzey yöneticilik yapan, hatta devlet başkanı olan, bilimde, sanatta ve sporda en üst noktalara erişebilen pek çok insan vardır ve bu insanların başarıları tüm insanlara örnek olmalıdır. Dört yılda bir tekrarlanan Olimpiyat oyunlarının hemen ardından yapılan Paralimpik Oyunlardaki sporcuların  çoğu omurilik yaralanmalı kişilerdir ve elde ettikleri sportif dereceler hayranlık uyandıran düzeylerdedir.
Azim ve sabırla tüm zorlukların üstesinden gelinebileceğini ve her şeye rağmen hayatın güzel olduğunu hatırdan çıkarmayalım.

Prof. Dr. Tunç Alp KALYON

1960’lı, 70’li yıllarda özgürlük simgesi haline gelen hippi’leri konu alan ünlü “Hair “ müzikalinin ana teması “Let the sunshine in” şarkısı “Bırak Güneş ışığı içeri girsin”diyordu. Çağımızın getirdiği acımasız rekabet ortamında, günlük çalışma ve uğraşlar uğruna zamanımızın çoğunu kapalı mekanlarda geçirmeye başladığımızdan, bu şarkının sözleri daha bir anlam kazanmaya başladı. Bizler dört duvar arasında sıkışıp kalırken çocuklarımız da açık havada oynanan oyunları unuttular, TV ya da bilgisayar ekranlarının karşısından ayrılmaz oldular. Eskiden cıvıl cıvıl çocuk seslerinin geldiği sokaklarda artık yalnızca araba homurtuları ve korna sesleri var.

Bu durumun bize nelere mâl olduğunu düşündünüz mü hiç? Geçmek bilmeyen sırt ağrıları, uyku düzensizlikleri, sürekli gerginlik ve kaygılanma, baş ağrısı, isteksizlik ve hepsinden önemlisi sürekli yorgunluk, bitkinlik hali. Sabah işe ya da okula başlarken dahi kendini yorgun ve uykusuz hisseden insanın ne denli verimli olabileceği tartışmalı kuşkusuz..Çağdaş teknolojinin getirdiği olanakları ve konforu hızla kullanan ve tüketen insanoğlu, bir noktadan sonra bunun olumsuz yansımalarıyla karşı karşıya gelmiş durumda.
İşte bu koşullardan dolayı, son yıllarda üzerinde giderek daha çok durulan ve önemi vurgulanan bir klinik tablodan bahsediliyor : “Günışığı Eksikliği Rahatsızlığı “.

Bu rahatsızlık gün boyu kapalı mekanlarda çalışıp yeterli günışığı alamayan kişilerde ortaya çıkmakta ve zamanında önlem alınmadığı takdirde, kronik bir hal almaktadır. Özellikle gündüzlerin kısaldığı kış mevsiminde daha çok önem kazanan bu eksiklik, melatonin ve serotonin hormonlarının düzensiz salınımıyla ilgili olduğu kadar beynimize gelen ışık uyarılarının azalmasıyla da bağlantılı. Bazı insanlarda çok ciddi depresyon bulgularıyla seyreden ve “Mevsimsel Afektif Bozukluk” olarak bilinen bu rahatsızlığın tedavisinde günlük ışık – terapi seansları uygulanmakta ve hastalar bu tedaviden çok yarar görmektedirler.Günışığı eksikliği ile ilgili ciddi çalışmaları olan Dr. Mercola’nın açıklamalarına göre, günde en az bir saat güneş ışığına çıkmamız gerektiği halde, pek çoğumuz buna uymuyoruz.

Çalıştığımız ortamda bol pencere olsa dahi güneşin ültraviyole ışınlarının önemli bir kısmı pencere camından geçemediği için, vücudumuz bu ışınlardan yoksun kalmakta ve zamanla eksiklik belirtileri ortaya çıkmaktadır. Giderek yaygınlaşan, gün boyu renkli gözlük takma alışkanlığı ve güneş kremlerinin aşırı kullanımı, vücudumuza giren ışık miktarının daha da azalmasına neden olmaktadır.

Günışığı eksikliğine bağlı olarak ilk önce uyku düzeni bozulmakta, daha sonra bağışıklık sisteminin etkilenmesine bağlı diğer yakınmalar ortaya çıkmaktadır.

Güneş ışığından yeteri kadar yararlanamayanlarda D vitamini sentezi de azalmaktadır.D vitamini iskelet sistemimiz için gerekli olduğu kadar denge duyumuzun korunmasına da yardım etmektedir. Yeteri kadar D vitamini alınamadığı durumlarda hem kemiklerin kırılganlığı artmakta hem de denge bozukluğuna bağlı düşmeler olmakta, iskelet sistemimiz ciddi boyutlarda zarar görmektedir.

O halde, doğanın bize bedava verdiği olanağı kullanıp vücudumuzun yeteri kadar güneş ışığı almasına özen göstermeliyiz. Ancak güneş banyosu yaparken bir noktayı hatırdan çıkarmamak gerekir: Güneş banyosunda aşırıya kaçılırsa, içindeki ultraviyole ışınlarının hücreleri etkilemesi nedeniyle cilt kanseri riski artmaktadır. Nitekim son yıllarda bronzlaşmaya meraklı insanlarda cilt kanseri sıklığı artmıştır. Özellikle beyaz tenli olanlarda, genç yaşlarda sürekli bronz bir tene sahip olmak amacıyla sık sık solarium’a girenlerde bu risk fazladır. Yaşlıların veya kalp, damar, solunum sistemi olanların güneşte fazla kalmaması ve bilhassa ışınların dik geldiği öğlen saatlerinde güneş altında yatmaması gerekir.

Buna karşılık, sıkıntı veren ve yaşam kalitemizi bozan pek çok yakınmadan kurtulmak veya korunmak için her gün olanaklar elverdiğince açık havaya ve günışığına çıkmayı ihmal etmemek gerekir. Özellikle tüm zamanını kapalı mekanlarda geçirip açık havayı ve güneş ışığını yalnızca araba camının arkasından görebilenler için bunun bir zorunluluk olduğunu unutmayalım. Günışığından yeterince yararlanabilirsek hem bedensel hem zihinsel sağlığımıza katkıda bulunabiliriz.

Cahit Sıtkı Tarancı’nın şiiri başka söze gerek bırakmıyor :
Her mihnet kabulüm, yeter ki,
Gün eksilmesin penceremden.

(*)Prof. Dr. Tunç Alp KALYON

Bir rehabilitasyon hekimi olarak bizi  en fazla üzen olguların başında , derinliği fazla olmayan sulara “balıklama “ atlayışlar  yüzünden oluşan omurilik felçleri gelmektedir.  Bütün uyarılarımıza rağmen, her yıl çok sayıda yeni olguyla karşılaşmamız, sorunun önemini ortaya koymaktadır.  Sığ suya atlamak çok tehlikelidir;  nedenine gelince :

Omurilik adı verilen sinirler yumağı beynimizin uzantısıdır ve ense kökünden başlayarak  kurşun kalem kalınlığındaki  bir demet şeklinde bel hizasına kadar  uzanır, sonra da at kuyruğu şeklindeki sinir lifleriyle kuyruk sokumuna kadar devam eder.  Omurilik, kollarımızı, bacaklarımızı , kısacası tüm gövdemizi hareket ettiren ve duyularını sağlayan sinirlerin çıkış yeridir. Beyinden gelen hareket komutlarını kaslara ileten sinir yollarını içerir.  Boyun bölgesindeki omurilik, bu sinirsel ileti  yollarıyla beraber  kollarımızın ve ellerimizin hareketini sağlayan sinirleri içerir. Göğüs bölgesindeki omurilikten ise gövdemizi, karnımızı, sırtımızı ve kaburgalar bölgesinin hareketini ve duyularını sağlayan sinirler çıkar. Bacaklarımıza giden sinirlerin çıktığı omurilik bölgesi bel hizasındadır.

Derinliği fazla olmayan sulara balıklama atlama sırasında alnını yere çarpan kişilerde boyun omurgası aniden geriye doğru zorlanarak hasar görür. Ancak buradaki zedelenme yalnızca omurgada kalmaz;  boyun bölgesindeki  omurilik de zedelenir ve buradaki milyonlarca sinir hücresi o anda ölür. Bunun sonucunda,  omurilikteki  sinir hücrelerinin fonksiyonları bir daha geri gelmeyecek şekilde kayba uğrar ve maalesef boyundan aşağı vücut kısımlarında yani hem  kollarda  hem de  bacaklarda  felç durumu  ortaya çıkar. Bu hasarın en ileri derecesinde, belli bir seviyedeki omuriliğin tamamı zedelendiğinden her iki kol ve bacakta tam hareket felciyle beraber komple duyu kaybı olur. Tıp dilinde “tetrapleji”  adı verilen bu sakatlık, bir insanı ömür boyu tekerlekli iskemleye mahkum eden  en ağır yaralanmalardan biridir.  Omurilik zedelenmesi tam değil de kısmen olmuşsa, o zaman kollarda veya bacaklarda önemli kuvvet kayıpları ortaya çıkar ve  yaralanan kişi yürüme yeteneğini kaybedebilir.  Omurilikteki sinir hücrelerinin bu hasarı onarım yeteneği çok sınırlı  olduğundan,  felç tablosu kalıcıdır. Duyu ve hareket kaybının yanı sıra iç organ fonksiyonlarında da bozulmalar olabilir. Örneğin mesane – barsak boşaltımı aksar, akciğer  enfeksiyonları gelişebilir, idrar yolunda kolayca gelişen enfeksiyonlar  nedeniyle  böbrek fonksiyonları bozulabilir.  Duyu kaybı ve deri direncinin azalması nedeniyle bası yaraları açılabilir ve  bu tür tıpsal  sorunlar rehabilitasyonda gecikmelere  neden olup klinik tablonun daha da kötüleşmesine yol açar.  Böyle bir kazayla karşı karşıya gelindiğinde ilk yapılacak iş hastayı sudan çıkarıp, hastaneye nakletmektir. Ancak bunu yaparken boynun öne ve arkaya doğru fazla gerilmemesine dikkat edilmelidir. Bu amaçla, düz bir zemin üzerinde hastayı naklederken bir boyunluk takarak  boyun omurgasının hareketini engellemek gerekir.  Akut dönemde gerekli tedaviler yapıldıktan sonra hasta, donanımlı bir rehabilitasyon merkezine nakledilerek  kapsamlı rehabilitasyon  programına başlanmalıdır.

Bu nedenle sevgili gençler;

2 METREDEN SIĞ SULARA BALIKLAMA ATLAMAYIN;  BU KURALA UYMAYAN ARKADAŞLARINIZI DA ONLARIN İYİLİĞİ İÇİN  UYARIN …

Prof. Dr. Tunç Alp KALYON (*)

Osteoporoz, kemik kütlesinde azalma ve kırık riskinin artmasıyla karakterize bir rahatsızlıktır. Menopoz sonrasında ve yaşlılık döneminde kişinin yaşam kalitesini ve hareketliliğini önemli ölçüde etkileyebilir. Halk arasında bu rahatsızlık için kullanılan ” kemik erimesi” deyimi aslında doğru bir tanımlama değildir; osteoporozda kemikte erime olmaz. Buna karşılık, kemiğin dokusunu oluşturan ve adeta betonarme bir binanın demir iskeletine benzeyen organik çatı  içindeki   minerallerin yıllar içinde azalması söz konusudur. Bu minerallerin en önemlisi kalsiyumdur. Hastaların büyük çoğunluğu orta ve ileri yaşlardaki kadınlar olmakla beraber erkeklerde de osteoporoz gelişebilmektedir.  Ancak menopoz sonrasında vücuttaki östrojen hormonunun azalmasıyla beraber kemik kütlesinde kayıplar arttığı için ,  osteoporoz kadınlarda daha sık görülmektedir.
Kemik dokusu, diğer dokular gibi yaşayan bir dokudur ve bir taraftan yıkıma uğrarken diğer taraftan sürekli yenilenir. Kemik kitlesi çocukluktan başlayarak olgunluk dönemine kadar artar ve 25 yaş civarında doruk noktasına çıkar. Bu yaşta kişinin kemik kütlesi ne kadar fazla ise ileri yaşlarda osteoporoz gelişme riski o kadar azdır. Kemik dokusundaki yıkım ve yenilenme döngüsü çeşitli hormonlar ve başta hareketlilik olmak üzere değişik faktörlerden etkilenir.
30- 40 yaşları arasında kemik yıkımı, yapımından fazla olmaya başlar. Kadınlarda menopozla birlikte bu kayıp daha da çoğalır ve belirgin  bulgular verecek düzeye gelebilir.
Osteoporozun yol açtığı en önemli problemlerden biri vücut şeklinin bozulması ve kemik kırılganlığının artmasıdır. Osteoporozun  gelişmesiyle beraber omurlardaki yükseklik kaybı nedeniyle omurga öne doğru eğilir ve hastanın sırtı kamburlaşır, boyu kısalır.
İleri yaşlarda, düşmeye bağlı el bileği ve kalça kırıklarının en önemli nedeni osteoporozdur.  Omurga  kırıkları ise yavaş  gelişen ” çökme kırıkları” şeklinde olduğundan  çoğu kez farkına varılamaz ve radyolojik kontroller sırasında ortaya çıkar.
Kalça kırıkları, sık görülen ve hastanın yaşamını tehlikeye sokan çok önemli bir tıbbi sorundur. Tedavide mutlaka ameliyat gerekir; ancak ameliyat sonrası dönem de çok kritiktir. Gerekli rehabilitasyon programı uygulanmaz ve hasta öngörülen süre içinde ayağa kalkamazsa yatağa bağlı kalır ve yaşamı tehdit eden pek çok sorun art arda çıkmaya başlar.
(*)  Fizik Tedav i ve Rehabilitasyon Uzmanı

OSTEOPOROZDA  RİSK  FAKTÖRLERİ

1. Zayıf, astenik vücut yapısı
2. Erken menopoz
3. Sigara içmek
4. Yetersiz beslenme
5. Kalsiyum ve D vitamini yetersizliği
6. Hareketsizlik
7. Sistemik romatizmal hastalıklar
8. Bazı ilaçlar ( örneğin kortizon)

KLİNİK BULGU VE BELİRTİLER :

Osteoporoz sık görülen bir rahatsızlık olmasına karşın kronik ve sinsi özellikleri yüzünden çoğu kez geç farkına varılır, genellikle önemli bir klinik belirti ortada yoktur. Ancak belirgin bir deformite veya kırık oluştuktan sonra bölgesel veya genel ağrılar ortaya çıkar. Kırıkla birlikte olan ağrılar şiddetlidir ve hareketle daha da artar.
Kırıkların en çok görüldüğü yerler omurga, kalça ve el bilekleridir. İleri yaşlarda boy uzunluğunun  giderek kısalması ve öne doğru kamburlaşma, osteoporoza işaret eden  önemli bir bulgudur. Vücut şeklinin bozulmasıyla beraber sinirler de basıya uğrayabilir ve nevralji tipinde şiddetli ağrılar veya sırt ve bel bölgesinde geniş bir alana yayılan bölgesel ağrılar olabilir. Kemik yoğunluğu iyice azalan hastalarda basit bir düşme sonucunda kalça kemiği kırılır ve hasta düştüğü yerden kalkamaz.

OSTEOPOROZ TANISI

Osteoporozu başlangıç devresinde klasik röntgen filmlerinde tespit etmek zordur. Zira kemik kütlesindeki kayıplar %20- 25 oranına ulaşmadan radyolojik belirti vermezler. Ancak yine de  omurlardaki şekil ve yükseklik değişikliklerinden osteoporoz geliştiği anlaşılabilir. Günümüzde ise çok daha hassas yöntemlerle ölçüm yapılabilmektedir.
Kemik Dansitometresi adı verilen bu yöntemle kemik dokusunun yoğunluğu çok duyarlı bir şekilde ölçülmekte,  önceki veya sonraki  çekimlerle  kıyaslaması yapılabilmektedir. Bu tetkik tedavi için de yol gösterici olmaktadır. Ancak değerlendirmenin bu işte deneyimli ve bilgili bir uzman hekim tarafından yapılması şarttır. En çok kullanılan “ Çift foton kemik dansitometresi”  yöntemidir ve artık ülkemizin hemen her tarafında yapılabilmektedir. Bunun dışında hassas tomografi veya manyetik rezonans yöntemleriyle de  kemik yoğunluğunun ölçülmesi mümkündür.

OSTEOPOROZDA   TEDAVİ

Hangi hastaya ne tür bir tedavi planı yapılacağının belirlenmesi , kişinin verilen tedaviyi uygulayabilmesinin sağlanması ve tedavi süresinin belirlenmesi tecrübe gerektiren konulardır ve osteoporoz tedavisinin mutlaka bu konunun uzmanı bir hekim tarafından yapılması gerekir.
Osteoporoz tedavisinde genel önlemlerle birlikte planlı bir ilaç tedavisi de gerekir.
Günümüzde osteoporoz tedavisinde kullanılan çok çeşitli ilaçlar vardır. Bunlardan hangisinin o hasta için uygun olduğunu hekimin belirlemesi gerekir. Kemik kaybını azaltan ve kemik kütlesini yeniden artıran bu ilaçların yanı sıra her gün yeteri kadar kalsiyum ve D vitamininin alınması gerekir. Osteoporoz için kullanılan ilaçlar, kalsiyum ve D vitamininin yerini tutmaz. Tam tersine, bu ilaçların yararlı olabilmesi için yeteri kadar kalsiyum ve D vitamini alınması gerekir.
Menopoz sonrası dönemde bir kadının günlük kalsiyum ihtiyacı 1500 mg. kadardır. Bu kadar kalsiyum alabilmek için günde 1.5 litre süt içmek gerekir; bu da pratikte mümkün olmadığından ilaç şeklinde kalsiyum alınması zorunludur. Kalsiyum tabletlerinin böbrek taşına neden olduğu şeklindeki tereddütler doğru değildir. Çok sık böbrek taşı oluşan  hastalar dışında, bundan korkmaya gerek yoktur. Böbrek taşı riski yüksek olan hastalar da doktor kontrolünde  ve yeterli sıvı almak koşuluyla kalsiyum takviyesi yapabilirler. Böbrek taşı riskini azaltmak için diğer risk faktörlerinin de hesaba katılması gerekir.  Alınan kalsiyumun emilmesi ve kemiklerin sağlık durumunun korunabilmesi için ihtiyaç duyulan önemli maddelerden bir diğeri D vitaminidir. D vitamini en çok güneş ışınlarından alınır, deri tarafından emilip vücutta sentezi yapılır. Günlük ihtiyaç 200 ünite kadardır. Kışın yeteri kadar güneş ışığı alınmaması ve kapalı giyinen kadınların  güneşten yeteri kadar yararlanamaması sonucunda D vitamini açığı oluşur. Bu nedenle ilaç şeklinde D vitamini almak gerekir. D vitaminini  damla şeklinde veya  kırılıp ağızdan alınan ampuller şeklinde kolayca temin etmek mümkündür. Ancak doz hesaplaması hekim tarafından yapılmalıdır.  Gereksiz yere fazla miktarda alındığı zaman bazı problemler ortaya çıkabilir. Osteoporoz tanısı konan hastalarda günlük D vitamini ihtiyacı 400 ünite kadardır.
Kemik kütlesinin belirlenmesinde ve gelişmesinde en önemli etkenlerden bir diğeri fiziksel aktivite yani egzersizlerdir. Osteoporozu olan kadınlarda kas kütlesi ve kas gücü, osteoporoz olmayanlara göre daha azdır. Hareketsizlik, çağımızdaki insan sağlığını tehdit eden en önemli unsurlardan biri haline gelmiştir. Kemik dokusu ancak üzerine basınç gelince gücünü ve sağlamlığını koruyabilmektedir. Bu nedenle zirve kemik yoğunluğunun belirlenmesinde , düzenli fiziksel aktivite vazgeçilmez bir kuraldır. Aşırı olmamak şartıyla ağırlık taşımayı içeren egzersizler kemik kütlesinin artmasını sağlar.

NELER YAPILMALI ?

1. Doktorunuzun takip ve önerileri çok önemlidir; bu nedenle tecrübeli bir hekimin takibi altında bulunmak gerekir.
2. Günlük yaşamın düzenlenmesi : Osteoporoz orta ve ileri yaşların hastalığıdır. Bu yaşlarda, diğer rahatsızlıkların da etkisiyle düşme riski artar. Bu nedenle yaşlı kişilerin duyma, görme ve denge kusurları mutlaka tedavi edilmelidir. Ayrıca ev içinde veya dışında dolaşırken düşmeyene neden olabilecek engeller  ortadan kaldırılmalı, kaygan ayakkabı veya terlikler giyilmemeli, özellikle banyo zeminlerinin kaygan olmamasına çok dikkat edilmelidir.
3. Sigara içilmemelidir. Diğer pek çok sağlık sorununun yanı sıra sigara osteoporoz riskinin de artmasına neden olmaktadır. Sigara içen yaşlı bir kişideki kalça kırığı riski sigara içmeyenlere göre %50 daha fazladır.
4. Uygun diyet: Sağlıklı ve dengeli bir diyet çok önemlidir. Çok zayıf kişilerde osteoporoz riski artmıştır. Şişman kişilerde ise damar hastalığı ve diyabet nedeniyle düşme riski artmıştır. Bu nedenle dengeli beslenme çok önemlidir. Diyet yeteri kadar kalsiyum içermelidir. Yağsız veya az yağlı süt, yoğurt, ayran kaşar peyniri, dondurma, somon veya sardalya balığı, tarhana, ıspanak, yeteri kadar sebze ve meyve bulunmalıdır.
5. Egzersiz: Menopoz olsa da olmasa da orta ve ileri yaşlardaki kişilerin mutlaka yeteri kadar hareket etmeleri gerekir. Kalp ve damar sağlığı için de hareket çok önemlidir. Hareketlilik yaşam boyu devam etmelidir. Bunun için yürüyüş en kolay ve her zaman yapılabilecek en uygun egzersiz şeklidir. Ayrıca bazı kültür fizik egzersizlerinin yapılmasında büyük yarar vardır. İmkan buldukça yapılabilecek en güzel egzersiz şekillerinden biri yüzmedir.  Ayrıca hastaların gün boyu hareketsiz kalmamaları, yaşamın içinde aktif olmaları, beden ve ruh sağlığı  yönünden önemlidir.
6. Rehabilitasyon : Tüm önlemlere rağmen kırık geçiren hastalarda, kırığın erken dönemdeki tedavisinden sonra  rehabilitasyon programının uygulanması gerekir. Bu program uzman hekim ve uzman terapistler gözetiminde,  tam donanımlı bir merkezde yapılmalıdır.

Prof. Dr. Tunç Alp KALYON’un anılarının yer aldığı kitap çıktı. KİTAPLARIM sayfasında bilgi bulabilirsiniz.

Fotoğraf Sergisi sayfası Aralık 2008 de yenilenmiştir.

Prof. Dr. Tunç Alp KALYON

Vücudun çeşitli yerlerinde, uzun süreli basıya maruz kalma sonucu ortaya çıkan yaralara
“Bası Yaraları “ adı verilir. Yatak Yarası veya Dekübitis Ülserleri olarak da adlandırılan bu yaralar, deri ve derialtı dokularının uzun süreli basınç altında kalmasıyla ortaya çıkar ve deri altı dokusunun nispeten az olduğu kemik çıkıntılarının üzerindeki vücut kısımlarında daha çok görülür. Bası yaraları, yatağa bağımlı hastalarda sık rastlanır ve tedavi masraflarını artırmanın yanı sıra hastanın yaşam kalitesinin bozulmasına, tedavisinin gecikmesine, rehabilitasyonun aksamasına ve hatta ölüme neden olabilir.
Çeşitli araştırmalarda değişik oranlar bildirilmekle beraber, hastanelerde uzun süre yatan hastaların % 9 kadarında, yoğun bakım hastalarının % 11’inde, omurilik yaralanmalı hastaların ise % 20- 40 kadarında bası yarasının geliştiği bildirilmektedir.
Bası yaraları, dikkatli gözlem ve takiple önlenebilir bir komplikasyon olmasına karşın , hastanın primer sorununa odaklanmış tedavi ekibinin gözünden kaçmakta ve ancak ileri evrelerde fark edilebilmekte; bu da tedavide gecikmelere yol açmaktadır.

Bası Yaralarının Nedenleri :
Bası yaralarının gelişmesinde rol oynayan faktörleri iki grup altında toplamak mümkündür:
Birinci grup, iç faktörler olup hastanın kendisiyle ilgilidir. Yetersiz bakım ve beslenme , aşırı zayıflık ya da şişmanlık, kansızlık, diabet gibi kronik sistemik hastalıkların varlığı,idrar- gaita inkontinansı, genel vücut direncinin düşüklüğü gibi faktörler bası yaralarının gelişmesini kolaylaştıran faktörler arasında sayılabilir.
İkinci grup, bası yarasının gelişmesinde asıl etkili olan nedenleri kapsar ve bunların başında “basınç “ faktörü gelir. Vücudun belli bir bölgesinin, uzun süreli basınca maruz kalmasıyla birlikte oradaki kapiller dolaşım bozulmaya başlar ve o bölgeye gelen kan miktarı azalır. Normalde kapiller damarlardaki kan basıncı 32 mmHg dolayında iken, uzun süre aynı pozisyonda kalma sonucunda basınç artmaya başlar. Sağlıklı bir insan bu durumda rahatsızlık hissi duyar ve vücut pozisyonunu değiştirir. Nitekim gece uyurken dahi farkında olmadan vücut pozisyonumuzu belli aralıklarla değiştiririz. Duyu bozukluğu olanlarda veya felçli hastalarda bu sistem aksadığı için , belirli vücut kısımlarında basınç artışı olduğu halde hasta bunun farkına varamaz. Bu artış uzun süre devam ettiği takdirde, deri ve deri altı dokuların hücreleri kansızlık nedeniyle ölmeye başlar, sonuçta bası yarası ortaya çıkar.

Riskli Bölgeler :
Bası yaraları her yerde olabileceği gibi daha çok sakrum , kalçalar ve kalçaların yan tarafındaki kemik çıkıntıları (trokanterler) üzerinde, topuklarda, dizlerde, dirseklerde, sırtta kürek kemiğinin üzerinde, kafa ardında ve omuzlarda görülür. Bunların içinde en çok görülen yerler sakrum ve topuk bölgeleridir. Duyu bozukluğu olan hastalarda daha değişik yerlerde de bası yarası gelişebilmektedir. (Örneğin bir hastamızda uzun süreli dizüstü bilgisayar kullanımı sonucunda uyluk ön yüzlerinde yara geliştiğini gördük ve uyarı listemize dahil ettik). Direk basının yanı sıra, sürtünme, sıkışma, makaslanma veya katlanma gibi zorlayıcı faktörlerin eklenmesiyle de bası yaraları ortaya çıkabilmektedir.

Korunma :
Bası yaralarının tedavisi zor ve zahmetlidir. Bu nedenle korunmaya önem verilmeli ve yara oluşmaması için aşağıda sıralanan tüm önlemler alınmalıdır:
1. En önemli konu basıdan sakınmaktır. Basıncın kaldırılması ve tüm vücut yüzeyine eşit olarak dağıtılması için en etkili yöntem, hastanın belirli aralıklarla yatağında çevrilmesi ve pozisyon verilmesidir. Hastayı yüzüstü, sırtüstü ve yanlara çevirme, bir program dahilinde yapılmalı ve çizelgeye işlenmeli, yatakta pozisyon vermek amacıyla yastıklar kullanılmalıdır.
Pozisyonun korunması, gerek yara oluşumu gerekse spastisite ve kontraktürlerin önlenmesi bakımından da önemlidir. Basınç dağılımını kolaylaştırmak amacıyla havalı yataklar, su yatakları veya pozisyon değiştiren yataklardan yararlanmak mümkün olsa da bunların hiçbiri, hastayı çevirmenin ve uygun pozisyon vermenin yerini almamalıdır.
Tekerlekli iskemlede oturanlarda mutlaka basıncı dağıtan özel minderler kullanılmalı, hastaya her 5- 10 dakikada bir ellerinden destek alarak iskemlede yükselmesi (push- up ) öğretilmelidir.
2. Genel bakımla ilgili olarak bir taraftan hastanın kronik hastalığının tedavisine, diğer taraftan sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek faktörlerin düzeltilmesine önem verilmeli, genel vücut ve cilt temizliğine dikkat edilmelidir. Haftada en az iki kez banyo yaptırılmalı, su sıcaklığı sık sık kontrol edilmelidir. Cildi tahriş etmeyen yumuşak sabunlar kullanılmalı, banyodan sonra nemlendirici kremler sürülmeli, ayak ve tırnak bakımı aksatılmamalı, inkontinanslı hastalarda kirli pedlerin uzun süre kalmamasına dikkat edilmelidir. Giysiler pamuklu, hava geçiren, emici nitelikte olmalı, sentetik kumaşlardan kaçınılmalıdır.
Ortez- protez ve ayakkabı kullanımından sonra cilt mutlaka kontrol edilmelidir.
3. Dengeli beslenme ve yeterli sıvı alımı çok önemlidir. Kalorisi ve protein oranı dengelenmiş, vitamin ve mineral içeriği yeterli bir beslenme düzenine geçilmelidir.
4. Hastanın, cilt sağlığını ve bütünlüğünü koruması için gereken davranışlara psikolojik adaptasyonu sağlanmış olmalı,gerekirse bu amaçla psikolojik destek verilmelidir.
5. Sağlığın devamı ve iyileşme sürecini kısaltmak amacıyla hasta ve yakınlarına, refakatçisine, cilt kontrolu ve cilt bütünlüğünü korumanın önemi anlatılmalıdır.

Tedavi :
Tedavinin ilk aşaması, yara bölgesinin basıdan kurtarılmasıdır. Bası devam ettiği takdirde, yaranın iyileşmesi mümkün değildir. Bu nedenle cildi düzenli kontrol etmek ve yaranın 1. aşaması olan basmakla solmayan bir eritem görülmesi halinde derhal gerekli önlemleri alıp tedaviye başlamak gerekir.
Pansumana yara çevresinin temizlenmesiyle başlanmalı, yara kenarında antiseptik bir solüsyonla bariyer oluşturulmalıdır. Pansumanlarda mutlaka eldiven giyilmeli, yaraya temas pens veya penset yardımıyla olmalıdır. İlk karşılaşılan yara enfekte kabul edilmeli ve kültür alınmalı, sonra da yara serum fizyolojik veya antiseptik bir solüsyonla temizlenmelidir.
Daha sonra, nekrotik alanlar debride edilip oksijen geçişine izin veren ve granülasyonu artıran bir yara bakım ürünü ile kapatılmalıdır. Pansuman değişiminin sıklığına , hastanın ve yaranın durumuna göre karar verilir.
Günümüzde çok çeşitli yara bakım ürünleri vardır. Bunların arasından güvenilir, etkili, kolay kullanımlı ve ekonomik olanını seçmek için pansuman yapanların bilgi ve deneyimleri çok önemlidir.
Modern yara bakım ürünlerinin yanı sıra iyileşmesi geciken yaralarda, iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla çeşitli merkezlerde uygulanan aktif kapama sistemleri ve ilgi çekici yöntemler vardır, bunlardan bazıları şunlardır:
Vakum sistemleri, elektrik stimülasyonu, hiperbarik oksijen tedavisi, ozon tedavisi, jet-lavaj irrigasyon sistemi, lazer tedavisi , ışın tedavisi, larva debridmanı (maggot terapi) gibi…
Bu yöntemlerle sonuç alınamayan iyileşmesi gecikmiş yaralarda ise cerrahi yöntemlere başvurulabilir. Cerrahi tedavinin esası cerrahi debridman, kemik çıkıntıların uzaklaştırılması, yara çevresindeki bursa ve kalsifikasyonların çıkarılması, ölü boşlukların doldurulması ve yaranın kalıcı bir fleple kapatılmasıdır.
Post- op dönemde hastaya uygun bir pozisyon vermek ve çevirme programını hazırlamak, ameliyat yerini hazırlamak, derin ven trombozu ve enfeksiyonlara karşı gerekli önlemleri almak , sonra da bir program dahilinde oturma programlarına başlamak gerekir.

Sonuç olarak, bası yaralarını önlemenin tedaviden çok daha kolay ve maliyetinin düşük olduğunu hatırda tutarak, iç ve dış korunma faktörlerinin büyük önem taşıdığını belirtmek uygun olacaktır.

Prof. Dr. Tunç Alp KALYON

Tıbbi ve fiziksel rehabilitasyonun başlıca amacı , hastalık ya da kaza nedeniyle ağır şekilde sakatlanmış bir kişiyi, başkasının yardımına gereksinim duymadan, kendi işini kendi görebilecek duruma getirmek, günlük işlerinde bağımsızlığa kavuşturmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir. Ancak çoğu kez, bu amaca ulaşmak için bir takım yardımcı araçlara gerek duyulabilmektedir. Kendi kendine yardım araçları içinde en çok kullanılanlardan biri tekerlekli iskemlelerdir (Tİ).

Tİ’ler çok çeşitli malzemelerden yapılmakta olup şekil ve büyüklükleri de değişkenlik göstermektedir. Bu nedenle hasta için Tİ seçilirken , amaca en uygun olanını seçmek çok önemlidir. Doğru seçilmiş Tİ, kişinin sağlığını ve fonksiyonel kapasitesini en yüksek düzeye ulaştırabilir. Özel bir hasta için Tİ reçete edilirken o kişiye uygun özellikler belirtilmeli ve Tİ’nin buna göre yapılması istenmelidir. Kişiye özgün Tİ yaptırmak zor ve pahalı olduğundan , daha çok genel özellikleri bilinen Tİ’lerden bir seçim yapmak zorunda kalınır. Bu seçim yapılırken Tİ’nin sağlamlığı, markası, garanti süresi, servis, ek parçaların bulunması kolaylığı ve elbette maliyeti gibi faktörlere dikkat edilir.

Tİ’ler genel olarak
1) Manuel (elle idare edilen),
2 ) Akülü olmak üzere ikiye ayrılır.

Elle kullanılan Tİ’ler daha hafif ve küçüktür. Katlanarak arabada taşınabilir ve uygun çevre koşullarında rahat hareket olanağı sağlar. Tİ’yi elle itmek, kol ve omuz kaslarının kuvvetlenmesini sağladığı gibi kalbin güçlenmesine ve kan dolaşımının iyileşmesine de yardımcı olur.

Ancak el ve kollarındaki kas gücü yeterli olmayan, ya da fonksiyonel bağımsızlığını daha da artırıp günlük yaşantının her etkinliğine katılmak isteyen hastalar akülü Tİ tercih edebilirler.

Akülü Tİ’ler manuel iskemlere göre bağımsızlığın belirgin şekilde artmasını sağladıkları gibi daha az enerji tüketimiyle hastanın toplumsal yaşama tam olarak katılmasına yardımcı olurlar.

Standart bir Tİ’de aranan özellikleri şu şekilde özetleyebiliriz :

1) Günlük yaşam etkinliklerini ve fonksiyonel bağımsızlığın en iyi şekilde yapılmasını sağlamalı,
2) Postür (duruş) bozukluklarına düzeltmeye yardımcı olmalı,
3) Rahat ve kullanışlı olmalı,
4) Vücut imajının bozulmasına yol açmamalı.

İşte bu nedenlerle Tİ seçiminde çok dikkatli olmalı ve hastanın gereksinimlerini en iyi karşılayabilecek iskemleye karar verilmelidir.

Son zamanlarda giderek daha çok sayıda hasta akülü Tİ’yi tercih etmektedir.

Akülü Tİ’ler hastanın daha az enerji harcamasıyla daha fazla fonksiyonel bağımsızlık kazanması amacıyla kullanılmaktadır. Kas güçleri manuel Tİ kullanmaya yeterli olmayan veya aşırı halsizlik nedeniyle bunları kullanamayan ya da kullanmak istemeyen hastalar için çözüm akülü Tİ’lerin kullanılmasıdır.

Bu tür iskemlelere en çok gereksinim duyan hasta grupları arasında yüksek seviyeli omurilik yaralılar (tetrapleji /parapleji), amiyotrofik lateral skleroz, ilerleyici kas hastalığı olanlar, ileri mültipl sklerozlular, kronik yorgunluk hastaları, spina bifidalılar, ileri serebral felç , kafa travması ve polio sekeli hastalar sayılabilir.

Akülü Tİ’ler genellikle tek elle kullanılan ve vites koluna benzeyen kısa bir levye (joystick) aracılığıyla hareket ettirilir; iskemlenin ileri-geri ve tüm yönlere dönüşleri bu levye kullanılarak yapılır, dolayısıyla biraz pratik yaptıktan sonra kullanımları son derece kolaydır.

Bu avantajlarına karşılık akülü Tİ’lerin manüel olanlara göre daha pahalı olması, biraz daha fazla yer kaplaması ve bir yerden başka bir yere taşınmalarının zorluğu gibi dezavantajları vardır. Son zamanlarda daha kolay katlanabilen+ ve taşınabilen, daha hafif ,

akülü Tİ’ler yapılmaya başlanmış olup sakatlığı çok ağır olmayan hastalar tarafından tercih edilmektedir.

Akülü Tİ’leri genel özellikleri bakımından dört guruba ayırmak mümkündür :

1) Standart katlamalı, hafif ve nisbeten maliyeti düşük olanlar,

2) Yalnız ev içinde kullanılanlar,

3) Ev dışında kullanılabilenler,

4) Ev dışında ve ağır iş koşullarında kullanıma uygun olanlar.

Hastanın sakatlığını, fonksiyonel bağımsızlık durumunu, toplumsal yaşama katılma potansiyelini ve motivasyonunu değerlendirerek bu avantaj veya dezavantajlar kıyaslanır ve sonuçta en uygun olacağına inanılan iskemle tipine karar verilir. Bu kararı en iyi verebilecek olanlar hastaya takip eden FTR uzmanı hekim ve fizyoterapisttir.

Hastanın fiziksel kapasitesi ve psikolojik motivasyonuna göre akülü Tİ’de başka özellikler de istenebilir. Örneğin çok ağır sakatlık nedeniyle ellerini kullanamayan hastalar için “çene kontrollu “ veya “ses kontrollu” Tİ’ler vardır ve böylece hasta yalnızca başını ve çenesini hareket ettirerek Tİ’yi dileği tarafa yönlendirebilir.

Akülü Tİ’lerin çoğununun arkalığı sabit olduğu halde, istek üzerine ayarlanabilir şekilde de yapılabilir. Böylece hastanın günlük yaşam etkinliklerindeki ihtiyaca göre veya omurgasındaki deformiteye göre pozisyon alması ve yara oluşumunu engellemek için basınç dağılımı olanağı verilmiş olur.

Günümüzde, gelişen teknolojiye birlikte akülü Tİ’ler daha hafif, daha az yer kaplayan ve daha çok hareket yeteneğine sahip olacak şekilde üretilmeye başlanmış olup ek özellikler de içerebilmektedir. Bu konudaki en yeni gelişmelerden biri ayağa kalkmaya ve dik durmaya olanak veren iskemlelerdir. Bir butona basarak dik duruma gelebilen bu iskemlelerde diz ve bel hizasındaki kemerler hastayı sabitlemekte ve böylece uzun süre ayakta durabilmesine olanak sağlamaktadır. Bu tür iskemleler hem tedavide hem de günlük kullanımda bir takım avantajlar kazandırmaktadır. Örneğin ;

- Gövde ve bacak kaslarındaki kasılmalar azalır, kas ve tendonların gerilmesi ile kontraktür gelişimi önlenebilir,
- Mesane ve barsak boşalımları kolaylaşır,
- Kalp- damar sistemi olumlu yönde uyarılır,
- Ortostatik hipotansiyon (ayağa kalkınca tansiyonun düşmesi) önlenir,
- Basınç dağılımı sayesinde bası yaralarının gelişmesi engellenir,
- Bacakların vücut ağırlığını taşımasıyla kas ve kemik dokuları uyarılır, kemik yoğunluğunun azalması yani osteoporoz engellenir,
- Dik durma pozisyonunda iken hasta daha çok uğraşı tedavisi veya günlük yaşam etkinliklerine katılabilir,
- Klasik “tilt table” egzersizleri sırasında yapamadığı pek çok etkinliği yapma olanağı kazanır,
- Hastayı gün boyu yatakta veya Tİ’de oturur duruma bağlı kalmaktan kurtarır,
- En önemlisi : Hasta dik durduğunu gördükçe kendini daha iyi hisseder, morali düzelir, karşısındaki insanla yüz yüze konuşabilir, motivasyonu artar, depresyon önlenir.

Sayılan bu avantajlarına karşılık bazı dezavantajlar da vardır ve seçim yapılırken bunları da göz önüne almak gerekir :
- Bilinci tam açık olmayan , tam kooperasyon sağlanamayan hastalarda ve çok üst seviyeli tetraplejik omurilik yaralı hastalarda sakıncalı olabilir,
- Kalça, diz ve ayak bileklerinde ileri derecede kontraktürü olan hastalarda dik duruş mümkün olamaz,
- Ev veya hastane dışında dik pozisyona getirilmesi , düşme tehlikesi nedeniyle sakıncalı olabilir.

Tekerlekli iskemle teknolojisindeki gelişmeler bunlardan ibaret değildir. Örneğin “ çevre kontrollu” Tİ’ler yapılmaktadır. Bu sayede hastalar Tİ’deki kumanda panelinden kendi çevrelerindeki pek çok elektronik araca erişim olanağına kavuşabilmektedir; örneğin, ısınma, aydınlanma, bilgisayar , TV , internet erişimleri v.b. gibi günlük yaşantıda gereksinim duydukları fonksiyonlarda bağımsızlık kazanmış olmaktadırlar.

Tİ’ye bağımlı durumda olan hastaların merdivene gereksinim duyulmayan bir evde yaşamaları temel prensip olmakla birlikte, bu olanağa kavuşamayanlarda çözüm olarak, merdiven çıkabilen Tİ’ler yapılmıştır. Bu tür iskemleler, kaldırım ve küçük engellerden de kolayca geçebildiği için ev veya ofis dışında gezinme olanağını da artırmaktadır. Ancak ağır oluşları, taşınma güçlüğü ve artan maliyetleri önemli dezavantajları arasındadır.

Sonuç olarak; Tİ konusunda karar verirken hastanın fiziksel durumunu ve sosyal gereksinimlerini ayrıntılı bir şekilde göz önüne alarak en uygun seçim yapılması gerektiğini söyleyebiliriz.

Yıllardır yapılan araştırmalar, düzenli sporun kalp hastalıklarının, özellikle de kalp krizinin önlenmesinde çok önemli bir faktör olduğunu göstermektedir. Dünya sağlık kuruluşları tarafından tavsiye edilmesine rağmen, gözlemlere göre egzersize alışkın olmayanlarda yoğun bir programa başlamak, ani ölüm ve kalp krizine sebep olmaktadır.
Son yıllarda, yoğun fiziksel egzersiz sonrası görülen ani ölüm sayısında artış dikkati çekmektedir. Bu ölümler, okullardaki spor aktivitelerinde meydana geldiği zaman basında yer aldığından, bu yaş grubuna özgü gibi düşünülse de, gerçekte her yaş gurubunda görülebilir. Sporda ani ölümlerin en önemli nedenleri arasında kalp-damar sistemi patolojileri gelmektedir. Özellikle 35 yaş üstü ve damar sertliğine bağlı kalp damar problemleri olanlarda ani ölüm görülme sıklığı daha çoktur.
Çok sayıda erkek denekte yapılan incelemeler sonucu, ağır egzersizin daha önceden var olan bazı sağlık problemlerinin de eklenmesiyle tehlikeli olabileceğini ortaya koymaktadır. Ağır egzersizi iki ucu keskin bıçak olarak nitelendiren araştırmacılar, önce yaklaşık 12500 deneğin egzersiz alışkanlıklarının belirlenmesi için bir anket yapmışlar. Daha sonra yoğun egzersiz ve hafif egzersiz arasındaki âni ölüm riskinin belirlenmesine çalışmışlar. Denekler 12 yıl takip edilmiş ve ani ölümlerin %45 oranında daha fazla ağır egzersiz döneminde geliştiği belirlenmiş. Bu ölümler sık ve düzenli egzersiz yapanlarda az, sakin hayat tarzı sürdürenlerde daha fazla tespit edilmiş.

Sporda ani ölümlerin nedenleri aşağıdaki başlıklar altında toplanabilir:
1. Travmaya bağlı ölümler
• Kafa travmaları
• Abdominal travmalar
2. İlaçlara bağlı ölümler
3. Hematoloji nedenli ölümler
4. Hipovolemi ve elektroit imbalansına bağlı ölümler
5. Hipertermi (ısı çarpması)’ye bağlı ölümler
6. Kardiyak sebepli ani ölümler

Kardiyak sebepli ani ölümler

Kardiyak nedene bağlı ani ölüm, genellikle travmatik olmayan, zorlu olmayan, açıklanamayan ve 6 saat öncesine kadar normal sağlıklı bir kişinin egzersiz esnasında veya hemen sonrasında kardiyak arrest sonucu aniden ölmesidir.

Sıklığı;
1.    A.B.D.’de 1.000.000/4 olgu/yıl
2.    NFSAA’ya göre 10-25 olgu/yıl (30 yaş altı)
3.    Komplan’a göre koşucularda 4-100 olgu/yıl

Ani kardiyak ölüm (A.K.Ö.) sıklığı düşük gibi görünse de sporcularda bütün travmatik olmayan ölümlerin %30’unu oluşturmaktadır.
Yaşa bağlı olarak A.K.Ö. nedenlerini iki büyük gruba ayrılabilir:

A)    30 yaş altı genç sporcular:
Tablo 1’de görüldüğü gibi, genellikle kardiyovaksküler sisteminin yapısal anomalilerine bağlıdır ve konjenital geçişlidir. Irk farkı yoktur ve kadın/erkek oranı 1/4 ‘tür. Yapılan çalışmalarda 7 farklı otopsi çalışmasının sonuçlarını göre, ani ölüm nedenleri görülme sıklığı hipertrofik kardiomiyopati %24, koroner arter anamalisi %18, diğer koroner arter hastalıkları %14, miyokardit %12, marfan sendromu %4, mitral valv plolapsusu %4 ve ritm bozukluklarını %2 olarak bulunmuştur.

B)    30 yaş üzeri yetişkin sporcular:
30 yaş üzeri yetişkin sporcularda görülen ani ölümlerin en sık sebebi ise koroner arter hastalığıdır. Ragosta ve arkadaşları, 30 yaş üzerinde joging yaparken ölen 75 kişinin otopsisinden,71’inin (%95) koroner arter hastalığı bulmuşlardır. Yine bir ingiliz çalışmasında 109 olgunun 80’inde (%73) koroner arter hastalığı bulunmuştur. Burke ve arkadaşları 11 çalışmayı gözden geçirmiş, 35 yaş üzeri egzersiz esnasında ölen sporcuların birçogunda sigara, hipertansiyon,yüksek kollestrol düzeyi, ailesinde koroner kalp hastalığı anamnezi olduğunu bildirmişlerdir.
Yoğun egzersizin kalp problemlerine sebep olma mekanizması, sempatik sistemin aktive olmasıyla açıklanmaktadır. Sempatik sistem, tüm iç organlarda yer alan ve özellikle kalpte çalışmayı artıran bir sinir ağıdır. Bu sinir ağı kalbin hızını ve kan atma hacmini artırır. Ağır egzersiz sırasında veya sonrasında damar sertliği olan bölgelerde damar yırtılmaları ve ölümcül ritim bozuklukları oluşabilir. Buna karşın düzenli egzersiz yapanlarda sempatik sistemi dengeleyen parasempatik sistem de aktiftir. Bu da kalbi daha stabil halde tutar; kanda kolesterolün kabul edilebilir seviyede kalmasına yardım eder.
Özellikle orta yaş gurubuna dahil ve kalp damarlarında hafif problemleri olanların yavaşça egzersiz programlarına başlamaları gerekir. Gereğinde kendilerine uygun bir düzeye ulaşmaları amaçlanır. Doğuştan kalp hastalığı olanların ise her halükarda ağır egzersizden ve takım sporlarından kaçınmaları gerekir. Çünkü bu kişilerde devamlı egzersizin faydası kanıtlanamamıştır.
Son yıllarda kilo kontrolü ve sağlıklı yaşam için spor yapılması tavsiye ediliyor. Gerçekten de sağlık açısından, insanın hayat boyu aktivitesinin devamlılığı çok önemlidir. Ancak hangi yaşta olursa olsun, bir egzersize başlamadan önce mutlaka sağlık kontrolünden geçmek gerekir. Kişiye uygun egzersiz belirlenirse, çıkması muhtemel bir sorun da baştan engellenmiş olur.
Ani kardiyak ölüm riski olan sporcunun saptanmasında, kişilerin spora başlamadan önce ve belirli aralıklarda sağlık kontrollerinden geçmesi, ve bu kontrollerde zaman ve ekonomik kayıpları önlemek için belli bir sıranın takip edilmesi gerekir. Bu sıra;
* Anamnez
* Fizik muayene
* Göğüs radyografisi
* İstirahat EKG’si
* Stres testi
* EKO, anjiyografi (gerekli görülürse)

Tablo 1. genç sporcularda ani ölüm sebepleri(<30 yaş)
En yaygın sebepler
Hipertrofik kardiyomiyopati
Konjenital koroner arter anomalileri

Diğer sebepler
Aterosklerotik koroner arter hastalığı
Miyokardit
İdiyopatik konsantral sol venrikül hipertrofisi
Marfan sendromu
Mitral valv prolapsusu
Valvüler aort stenozu
Uzamış QT sendromu
Sağ ventrikül displazisi
İleti sistemi anormallikleri
Amiloidoz
Sarkoidoz
Kardiyak tümörler
İlaçlar (anabolik steroidler, kokain)
Herhangi bir kardiyak bulunmayanlar

Tablo 2. yaşlı sporcularda ani ölüm sebepleri(30 yaş üzeri)
En yaygın sebepleri
Aterosklerroik arter hastalığı

Diger sebepler
Edinilmiş kapak hastalıkları
Konjenital koroner damar anomalileri
İleti sistemi hastalıkları
Hipertrofik kardiyomiyopati